目录：
- IPR基本概念与治疗核心
- 适应症及禁忌症
- IPR的生理基础
- IPR量的安全范围
- IPR的方法选择
- IPR对硬组织影响
- IPR并发症及预防
一、IPR基本概念与治疗核心
1、IPR基本概念
邻面去釉（Interproximal Enamel Reduction,IPR），又称邻面减径或片切，是在安全范围内切削牙齿邻面釉质，获得牙齿移动间隙、调整近远中牙量协调度的非拔牙矫治策略。
2、临床核心目的
消除轻度牙列拥挤；改善Bolton指数不调；重塑牙齿邻接形态；降低牙龈“黑三角”发生率；在保持面部侧貌良好的前提下避免不必要的拔牙。
二、适应症及禁忌症
1、适应症
- 解除轻、中度牙列拥挤；
- 改善牙齿外形轮廓，与整体牙弓相协调；
- 协调上下颌牙量；
- 改善黑三角现象；
- 改善Spee曲线等。
2、以下情况谨慎使用
- 口腔卫生不佳或牙周病未有效控制；
- 牙齿易敏感；
- 龋病易感性高；
- 牙列拥挤度超过8mm；
- 邻牙接触面过大；
- 根尖距离过小等。
三、IPR的生理基础
在决定进行邻面去釉前，明确牙釉质的解剖特点至关重要，这有利于保护牙体及牙髓的健康。还要对患者的牙列情况进行个性化评估，不当的邻面去釉可对牙体组织、牙髓组织、牙周组织造成不可逆的损害
1、接触点和接触区
一般对于单颗牙齿而言，邻面接触点的牙釉质稍厚，越往釉牙骨质界越非薄，远中邻面的牙釉质厚于近中邻面的牙釉质约0.1 mm。接触区的位置与牙周组织的健康密不可分。邻面去釉后牙齿的接触区会变得更为平整，更偏向于根方。不同部位的牙齿接触区不同，前牙段更偏向𬌗方，后牙段更偏向龈方。健康的接触区一般距离牙槽骨4.5~5 mm，牙槽脊顶距离釉牙骨质界1~2 mm。不当的邻面去釉造成接触区过分朝根方移动会导致生物学宽度的破坏，出现“黑三角”。
2、前牙的牙冠形态
患者前牙区牙冠解剖外形不尽相同，大致可分为3种：尖圆形、卵圆形、方圆形。方圆形牙齿的邻接面宽大，冠最宽处更靠近龈方，邻面去釉容易使其形成台阶，造成食物嵌塞，引起牙周组织损害。而尖圆形的牙齿在牙颈部有一个明显的收窄，会导致这种形态的牙齿容易出现“黑三角”，因此通过邻面去釉获得间隙的效果最好。
扭转牙没有正常接触点和邻接关系，操作时极易破坏牙冠形态，且不能准确判断邻面去釉量，实际操作难度较大。虽然排齐后再进行邻面去釉可以避免上述问题，但强行排齐易导致前牙过度唇倾，使疗程延长，甚至造成矫治器脱套。所以对于扭转牙，在排齐过程中分次少量地进行邻面去釉相对较好。
3、邻面磨耗量
还应考虑患者本身的邻面磨耗量，必要时通过相应的牙片或CBCT可以反映出牙齿当前的牙釉质厚度，以避免过度去釉导致牙齿敏感。
四、IPR量的安全范围
目前普遍接受的观点是：去釉量不超过釉质厚度的一半是安全的；然而影响现代人恒牙邻面釉质厚度的因素众多，包括年龄、性别、种族和地域因素等，即便同一个体不同牙位的邻面釉质厚度也有所不同。正畸医生通常会利用影像检查和数字软件提前设计好每颗牙各牙面需要去釉的体积与范围，从而提高去釉精度，降低去釉风险，避免因切削至牙本质而引起牙本质敏感等问题。
1、邻面釉质厚度
生理厚度范围：邻面釉质厚度约0.75-1.25mm；
远中较厚规律：远中面釉质平均比近中厚0.1mm；
部位异质性：下颌第二前磨牙、上下第一前磨牙及尖牙中1/3处邻面釉质相对比较厚。
2、生物学安全界限：50%原则去釉限量
去釉量不超过原釉质厚度的50%示业界公认的生物安全底线，以防止暴露深层低矿化结构或诱发牙本质敏感。
上颌切牙：单个邻面的去除量控制在≤0.3mm；
下颌切牙：单个邻面去除量控制≤0.25mm/0.2mm；
前磨牙及磨牙：当个邻面去除量控制≤0.6mm。
五、IPR的方法选择
1、手动去釉
手用金刚砂条可充当其他去釉方法的分牙操作，也可用于其他方法去釉后邻面的修整。
- 工具：金刚砂条（15、25µm等不同粒径之分）
- 特点：是操作较精细，损伤小，但耗时费力，实际去除量往往小于预期设计。
金刚砂条粒径越粗，金刚砂条的去釉效率越高，但术后釉质表面更为粗糙，患龋风险更高。在体外研究中，通过对比使用手用金刚砂条、机用金刚砂盘、针状车针去釉后的邻面形态，发现手用金刚砂条虽然最为耗时耗力，但可获得最佳的邻面形态。
2、机械去釉
机用金刚砂条安装在慢速涡轮机上，通过砂条的唇（或颊）舌（或齶）向的快速微小运动，完成釉质切削。
- 工具：高速金刚砂车针、慢速弯机金刚砂片、摆动砂条
- 特点：切削高效快捷、精度高、椅旁时间短；但摩擦产热高，粗糙度相对较大，必须水冷防护。
六、IPR对硬组织的影响
邻面去釉作为正畸治疗中常用的辅助治疗手段，小于0．25mm的釉质去除量被认为是安全的。
- 无论使用何种仪器，邻面去釉都会增加釉质表面的粗糙度，粗糙的釉质表面可能会引发脱矿和促进牙菌斑和牙石的堆积
- 这些深达几微米的凹陷是变异链球菌完全的避风港，未及抛光的表面患龋缝隙风险呈指数级放大
七、IPR对于釉质元素成分的影响
- 釉质是覆盖于牙冠的高度矿化硬组织。作为全身唯一无细胞组织，釉质主要由无机物及少量有机物和水组成，其基本结构是釉柱，垂直于牙本质层，向外延伸至表面。
- 釉质是龋病最先侵及的组织，其内微量元素和羟基磷灰石的变化可导致釉质对酸侵蚀敏感性改变，而釉柱中晶体的排列方向也与龋病进展过程中脱矿方式有关。邻面去釉操作磨除了表层釉质，可能会带来釉质组成成分和内部排列结构改变，从而影响酸的侵蚀和龋病进展。
- 研究结果证明邻面去釉前后各组釉质表面元素组成一致，均为钙、磷、碳、氧、氮，差异无统计学意义。
八、IPR对于牙髓的温度刺激
- 邻面去釉操作中旋转和切割器械的使用会产生机械振动，从而产生热量，通过釉质、牙本质传递到牙髓，对牙髓生理状态产生一定影响。机械去釉旋转摩擦会产生热量。研究表明，只要牙髓升温不高于5.5℃，即不会引起不可逆牙髓病理损害。
- 高速车针产热最高、手用砂条最低，但在规范水冷与轻压间歇操作下，3种方法导致的温度升高均未超过安全界限。
九、IPR并发症
1、牙本质敏感
核心诱因：去釉量过多牙面未彻底抛光或术后未及时涂氟，导致牙本质小管开放、对外界冷热酸甜刺激产生明显反应
2、龋坏
虽然目前暂无可靠的临床研究证明邻面去釉会使牙齿患龋率升高，但邻面去釉后釉质表面患龋风险升高仍是目前的主流观点。
- 宏观上，术后釉质表面粗糙度升高，有利于致龋菌黏附，是患龋风险升高的一个重要因素；
- 微观上，牙齿表层高矿化结构被削除，深层低矿化结构暴露是导致患龋风险升高的另一个重要因素；
3、即刻表面抛光
临床常用的即刻表面抛光工具主要是细颗粒和超细颗粒抛光车针、抛光条或抛光圆盘
抛光盘与抛光条效果对比：
| 分组名称 | 抛光工具组合 | 邻面接触点区 Sa (μm) | 龈楔状隙区 Sa (μm) |
| I 组 | 3M Sof-lex 抛光盘 | 0.258 (0.224~0.306) | 0.580 (0.526~0.651) ↑较差 |
| II 组 | Sof-lex 盘 + Sof-lex 抛光条 | 0.231 (0.198~0.270) | 0.302 (0.263~0.384) |
| III 组 | Sof-lex 盘 + Epitex 细粒径抛光条 | 0.195 (0.157~0.223) ✓最佳 | 0.164 (0.143~0.195) ✓最佳 |
| IV 组 (对照) | 未去釉天然牙面 | 0.469 (0.385~0.512) | 0.473 (0.416~0.526) |
抛光注意点：
- 机械死角：常规抛光盘受结构限制，无法完全贴合龈外展隙的倒凹区，容易出现盲区
- 抛光条必要性：柔性抛光条可顺应龈楔状隙解剖曲面，彻底消除悬突与沟纹。
十、IPR预防
1、把握好去釉量、部位以及时机
- 为了尽可能使去釉量精确，首先应用牙线确定去釉部位的接触点，若无邻接，使用间隙测量尺测量出已有的间隙，邻面去釉时候因减去已有间隙，才是去除的量
- 使用专用牙间隙测量尺测量间隙
- 少量多次进行操作，每次复诊确认牙齿是否达到移动量
2、氟制剂的应用
氟制剂降低患龋风险的效果明确，临床使用广泛。氟制剂防龋的机制主要包括两个方面：
其一，氟离子与钙的结合能力较氢氧根离子强，釉质表层羟磷灰石中的羟基被氟离子取代后，生成的氟化磷灰石保护层更稳定；
其二，氟离子可以影响致龋菌的代谢过程，抑制致龋菌的黏附及有机酸的形成
3、氟质剂
3.1 氟保护漆
氟保护漆的主要成分是氟化物和稠化剂等，其含氟量较高，需在专业医生的指导下使用。应用氟保护漆后，釉质表面沉积的氟化钙可留存较长时间，并持续、缓慢地释放氟离子。
3.2含氟牙膏
含氟牙膏的主要成分是氟化物和摩擦剂等，其含氟量较低，但使用频率较高，一般推荐每日2次，以此维持氟离子浓度，延长作用时间，规律使用含氟牙膏可以有效地降低釉质的患龋风险
3.3渗透树脂
渗透树脂是一类流动性极佳的低黏性树脂，常用于早期釉质龋的微创治疗，也可用于邻面去釉后的表面修复。釉质经过酸蚀、干燥后，渗透树脂可通过毛细作用渗入釉柱间的狭隙，形成釉质-渗透树脂混合层，光固化后，在釉质表层形成一层耐酸保护层，但其稳定性还要更多研究数据进行论证。
3.4再矿化药物修复
邻面去釉后，即刻进行再矿化药物修复，可以促进钙离子、磷酸根离子等在釉质表面沉积，形成致密的矿化层，从而降低牙齿患龋的风险。
