目錄：
- IPR基本概念與治療核心
- 適應症及禁忌症
- IPR的生理基礎
- IPR量的安全範圍
- IPR的方法選擇
- IPR對硬組織影響
- IPR並發症及預防
一、IPR基本概念與治療核心
1、IPR基本概念
鄰麵去釉（Interproximal Enamel Reduction,IPR），又稱鄰麵減徑或片切，是在安全範圍內切削牙齒鄰麵釉質，獲得牙齒移動間隙、調整近遠中牙量協調度的非拔牙矯治策略。
2、臨床核心目的
消除輕度牙列擁擠；改善Bolton指數不調；重塑牙齒鄰接形態；降低牙齦“黑三角”發生率；在保持麵部側貌良好的前提下避免不必要的拔牙。
二、適應症及禁忌症
1、適應症
- 解除輕、中度牙列擁擠；
- 改善牙齒外形輪廓，與整體牙弓相協調；
- 協調上下頜牙量；
- 改善黑三角現象；
- 改善Spee曲線等。
2、以下情況謹慎使用
- 口腔衛生不佳或牙周病未有效控製；
- 牙齒易敏感；
- 齲病易感性高；
- 牙列擁擠度超過8mm；
- 鄰牙接觸麵過大；
- 根尖距離過小等。
三、IPR的生理基礎
在決定進行鄰麵去釉前，明確牙釉質的解剖特點至關重要，這有利於保護牙體及牙髓的健康。還要對患者的牙列情況進行個性化評估，不當的鄰麵去釉可對牙體組織、牙髓組織、牙周組織造成不可逆的損害
1、接觸點和接觸區
一般對於單顆牙齒而言，鄰麵接觸點的牙釉質稍厚，越往釉牙骨質界越非薄，遠中鄰麵的牙釉質厚於近中鄰麵的牙釉質約0.1 mm。接觸區的位置與牙周組織的健康密不可分。鄰麵去釉後牙齒的接觸區會變得更為平整，更偏向於根方。不同部位的牙齒接觸區不同，前牙段更偏向𬌗方，後牙段更偏向齦方。健康的接觸區一般距離牙槽骨4.5~5 mm，牙槽脊頂距離釉牙骨質界1~2 mm。不當的鄰麵去釉造成接觸區過分朝根方移動會導致生物學寬度的破壞，出現“黑三角”。
2、前牙的牙冠形態
患者前牙區牙冠解剖外形不盡相同，大致可分為3種：尖圓形、卵圓形、方圓形。方圓形牙齒的鄰接麵寬大，冠最寬處更靠近齦方，鄰麵去釉容易使其形成台階，造成食物嵌塞，引起牙周組織損害。而尖圓形的牙齒在牙頸部有一個明顯的收窄，會導致這種形態的牙齒容易出現“黑三角”，因此通過鄰麵去釉獲得間隙的效果最好。
扭轉牙沒有正常接觸點和鄰接關係，操作時極易破壞牙冠形態，且不能準確判斷鄰麵去釉量，實際操作難度較大。雖然排齊後再進行鄰麵去釉可以避免上述問題，但強行排齊易導致前牙過度唇傾，使療程延長，甚至造成矯治器脫套。所以對於扭轉牙，在排齊過程中分次少量地進行鄰麵去釉相對較好。
3、鄰麵磨耗量
還應考慮患者本身的鄰麵磨耗量，必要時通過相應的牙片或CBCT可以反映出牙齒當前的牙釉質厚度，以避免過度去釉導致牙齒敏感。
四、IPR量的安全範圍
目前普遍接受的觀點是：去釉量不超過釉質厚度的一半是安全的；然而影響現代人恒牙鄰麵釉質厚度的因素眾多，包括年齡、性別、種族和地域因素等，即便同一個體不同牙位的鄰麵釉質厚度也有所不同。正畸醫生通常會利用影像檢查和數字軟件提前設計好每顆牙各牙麵需要去釉的體積與範圍，從而提高去釉精度，降低去釉風險，避免因切削至牙本質而引起牙本質敏感等問題。
1、鄰麵釉質厚度
生理厚度範圍：鄰麵釉質厚度約0.75-1.25mm；
遠中較厚規律：遠中麵釉質平均比近中厚0.1mm；
部位異質性：下頜第二前磨牙、上下第一前磨牙及尖牙中1/3處鄰麵釉質相對比較厚。
2、生物學安全界限：50%原則去釉限量
去釉量不超過原釉質厚度的50%示業界公認的生物安全底線，以防止暴露深層低礦化結構或誘發牙本質敏感。
上頜切牙：單個鄰麵的去除量控製在≤0.3mm；
下頜切牙：單個鄰麵去除量控製≤0.25mm/0.2mm；
前磨牙及磨牙：當個鄰麵去除量控製≤0.6mm。
五、IPR的方法選擇
1、手動去釉
手用金剛砂條可充當其他去釉方法的分牙操作，也可用於其他方法去釉後鄰麵的修整。
- 工具：金剛砂條（15、25µm等不同粒徑之分）
- 特點：是操作較精細，損傷小，但耗時費力，實際去除量往往小於預期設計。
金剛砂條粒徑越粗，金剛砂條的去釉效率越高，但術後釉質表麵更為粗糙，患齲風險更高。在體外研究中，通過對比使用手用金剛砂條、機用金剛砂盤、針狀車針去釉後的鄰麵形態，發現手用金剛砂條雖然最為耗時耗力，但可獲得最佳的鄰麵形態。
2、機械去釉
機用金剛砂條安裝在慢速渦輪機上，通過砂條的唇（或頰）舌（或齶）向的快速微小運動，完成釉質切削。
- 工具：高速金剛砂車針、慢速彎機金剛砂片、擺動砂條
- 特點：切削高效快捷、精度高、椅旁時間短；但摩擦產熱高，粗糙度相對較大，必須水冷防護。
六、IPR對硬組織的影響
鄰麵去釉作為正畸治療中常用的輔助治療手段，小於0．25mm的釉質去除量被認為是安全的。
- 無論使用何種儀器，鄰麵去釉都會增加釉質表麵的粗糙度，粗糙的釉質表麵可能會引發脫礦和促進牙菌斑和牙石的堆積
- 這些深達幾微米的凹陷是變異鏈球菌完全的避風港，未及拋光的表麵患齲縫隙風險呈指數級放大
七、IPR對於釉質元素成分的影響
- 釉質是覆蓋於牙冠的高度礦化硬組織。作為全身唯一無細胞組織，釉質主要由無機物及少量有機物和水組成，其基本結構是釉柱，垂直於牙本質層，向外延伸至表麵。
- 釉質是齲病最先侵及的組織，其內微量元素和羥基磷灰石的變化可導致釉質對酸侵蝕敏感性改變，而釉柱中晶體的排列方向也與齲病進展過程中脫礦方式有關。鄰麵去釉操作磨除了表層釉質，可能會帶來釉質組成成分和內部排列結構改變，從而影響酸的侵蝕和齲病進展。
- 研究結果證明鄰麵去釉前後各組釉質表麵元素組成一致，均為鈣、磷、碳、氧、氮，差異無統計學意義。
八、IPR對於牙髓的溫度刺激
- 鄰麵去釉操作中旋轉和切割器械的使用會產生機械振動，從而產生熱量，通過釉質、牙本質傳遞到牙髓，對牙髓生理狀態產生一定影響。機械去釉旋轉摩擦會產生熱量。研究表明，隻要牙髓升溫不高於5.5℃，即不會引起不可逆牙髓病理損害。
- 高速車針產熱最高、手用砂條最低，但在規範水冷與輕壓間歇操作下，3種方法導致的溫度升高均未超過安全界限。
九、IPR並發症
1、牙本質敏感
核心誘因：去釉量過多牙麵未徹底拋光或術後未及時塗氟，導致牙本質小管開放、對外界冷熱酸甜刺激產生明顯反應
2、齲壞
雖然目前暫無可靠的臨床研究證明鄰麵去釉會使牙齒患齲率升高，但鄰麵去釉後釉質表麵患齲風險升高仍是目前的主流觀點。
- 宏觀上，術後釉質表麵粗糙度升高，有利於致齲菌黏附，是患齲風險升高的一個重要因素；
- 微觀上，牙齒表層高礦化結構被削除，深層低礦化結構暴露是導致患齲風險升高的另一個重要因素；
3、即刻表麵拋光
臨床常用的即刻表麵拋光工具主要是細顆粒和超細顆粒拋光車針、拋光條或拋光圓盤
拋光盤與拋光條效果對比：
| 分组名称 | 抛光工具组合 | 邻面接触点区 Sa (μm) | 龈楔状隙区 Sa (μm) |
| I 组 | 3M Sof-lex 抛光盘 | 0.258 (0.224~0.306) | 0.580 (0.526~0.651) ↑较差 |
| II 组 | Sof-lex 盘 + Sof-lex 抛光条 | 0.231 (0.198~0.270) | 0.302 (0.263~0.384) |
| III 组 | Sof-lex 盘 + Epitex 细粒径抛光条 | 0.195 (0.157~0.223) ✓最佳 | 0.164 (0.143~0.195) ✓最佳 |
| IV 组 (对照) | 未去釉天然牙面 | 0.469 (0.385~0.512) | 0.473 (0.416~0.526) |
拋光注意點：
- 機械死角：常規拋光盤受結構限製，無法完全貼合齦外展隙的倒凹區，容易出現盲區
- 拋光條必要性：柔性拋光條可順應齦楔狀隙解剖曲麵，徹底消除懸突與溝紋。
十、IPR預防
1、把握好去釉量、部位以及時機
- 為了盡可能使去釉量精確，首先應用牙線確定去釉部位的接觸點，若無鄰接，使用間隙測量尺測量出已有的間隙，鄰麵去釉時候因減去已有間隙，才是去除的量
- 使用專用牙間隙測量尺測量間隙
- 少量多次進行操作，每次複診確認牙齒是否達到移動量
2、氟製劑的應用
氟製劑降低患齲風險的效果明確，臨床使用廣泛。氟製劑防齲的機製主要包括兩個方麵：
其一，氟離子與鈣的結合能力較氫氧根離子強，釉質表層羥磷灰石中的羥基被氟離子取代後，生成的氟化磷灰石保護層更穩定；
其二，氟離子可以影響致齲菌的代謝過程，抑製致齲菌的黏附及有機酸的形成
3、氟質劑
3.1 氟保護漆
氟保護漆的主要成分是氟化物和稠化劑等，其含氟量較高，需在專業醫生的指導下使用。應用氟保護漆後，釉質表麵沉積的氟化鈣可留存較長時間，並持續、緩慢地釋放氟離子。
3.2含氟牙膏
含氟牙膏的主要成分是氟化物和摩擦劑等，其含氟量較低，但使用頻率較高，一般推薦每日2次，以此維持氟離子濃度，延長作用時間，規律使用含氟牙膏可以有效地降低釉質的患齲風險
3.3滲透樹脂
滲透樹脂是一類流動性極佳的低黏性樹脂，常用於早期釉質齲的微創治療，也可用於鄰麵去釉後的表麵修複。釉質經過酸蝕、幹燥後，滲透樹脂可通過毛細作用滲入釉柱間的狹隙，形成釉質-滲透樹脂混合層，光固化後，在釉質表層形成一層耐酸保護層，但其穩定性還要更多研究數據進行論證。
3.4再礦化藥物修複
鄰麵去釉後，即刻進行再礦化藥物修複，可以促進鈣離子、磷酸根離子等在釉質表麵沉積，形成致密的礦化層，從而降低牙齒患齲的風險。
